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Questionnaire pour personnes âgées : ma santé et mes soins

Un membre de votre famille est actuellement admis dans une unité à l'UZ Leuven.

Étant donné que les mesures actuelles du COVID-19 ne permettent plus une visite à l'hôpital, nous aimerions vous demander de remplir ce questionnaire sur le membre de votre famille en ligne afin que nous puissions avoir une idée de l'état de santé général (fonctionnement physique et mental, état nutritionnel et social ...) avant l'admission de votre relatif à l'hôpital.

Rencontrez-vous des problèmes pour soumettre ce questionnaire? Envoyez-nous un e-mail.

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Le patient
Mon parent a été hospitalisé dans
Contexte sociale
Etat civil

Situation familiale

Logement

En ce moment, j’habite
J’habite dans
Dans quel type de résidence permanente habitez-vous?

Relations sociales

Y a-t-il des personnes dont vous assurez les soins?
Fonctionnement

Nous aimerions avoir un aperçu de votre fonctionnement avant votre admission à l’hôpital. Veuillez indiquer ci-dessous ce qui s'applique dans votre cas.

Soins personnels

Se laver
Spécifiez ci-dessous
S’habiller'le matin
Spécifiez ci-dessous
S’habiller le soir
Spécifiez ci-dessous

Mobilité

Se mettre au lit/sortir du lit
Disposez-vous d’un lit médicalisé?
Si oui, utilisez-vous une potence/poignée de traction?
Marcher
Spécifiez ci-dessous
J’utilise les dispositifs suivants
Si vous êtes dépendant(e) de la chaise roulante, pouvez-vous vous déplacer seul(e) avec cette chaise roulante?

Trappen

Y a-t-il des seuils ou des marches à l’entrée de votre habitation?
Y a-t-il des seuils ou des marches à l’intérieur de l’habitation (vers la cave, vers l’étage...)?
Pouvez-vous, si nécessaire, éviter les marches dans votre habitation?

Aller à la toilette

Aller à la toilette
Spécifiez ci-dessous
Y a-t-il une toilette à l’étage où vous dormez?

Continence

Avez-vous des pertes d’urine involontaires?
Avez-vous une sonde?
Avez-vous parfois des pertes de selles involontaires?
Avez-vous une stomie?
Utilisez-vous le matériel d’incontinence ci-dessous?

Alimentation

Avez-vous commencé à manger moins au cours des trois derniers mois?
Avez-vous maigri involontairement au cours des trois derniers mois?
Avalez-vous souvent de travers:
Suivez-vous un des régimes ci-dessous?
Manger/boire
Est-ce que vous buvez des boissons alcoolisées?

Combien de verres en total par jour?

Est-ce que vous fumez?

Combien de ... par jour?

Ménage

J’utilise le téléphone de façon autonome
Je fais les courses de façon autonome
Je prépare des repas chauds de façon autonome
Je fais le ménage de façon autonome
Je fais la lessive de façon autonome
Je me déplace de façon autonome à vélo, en voiture ou avec les transports publics
Je prends mes médicaments de façon autonome
Eprouvez-vous des difficultés avec la prise des médicaments (oublier, se tromper...)?
Qui prépare vos médicaments?
Utilisez-vous un pilulier pour préparer vos médicaments?
Je gère moi-même mon argent
Un administrateur ou un représentant a-t-il été désigné?

Chutes

Portez-vous un dispositif d’alarme personnelle?
Douleur
Aviez-vous des douleurs avant votre hospitalisation?
Si oui, la douleur était
Quand la douleur était présente?
La douler affectait-elle votre fonctionnement quotidien?
Sommeil
Dormez-vous bien dans l’ensemble?
Si non
Prenez-vous des somnifères?
Fonctions mentales

Humeur

Pendant le mois écoulé, vous êtes-vous souvent senti(e) triste, déprimé(e) ou désespéré(e)?
Pendant le mois écoulé, avez-vous souvent ressenti un manque généralisé d’intérêt ou de plaisir?
Si oui, souhaitez-vous une aide à ce sujet?

Mémoire

Vous arrivez-t-il régulièrement d’oublier des choses?
Avez-vous connu récemment une période de confusion anormale?
Avez-vous déjà subi un examen de la mémoire?

Comportement

Remarquez-vous, ces derniers temps, des changements dans votre comportement (p.ex. plus angoissé(e), agité(e)...)?
Voyez-vous ou entendez-vous des choses qui n’existent pas?
Êtes-vous parfois agité(e) ou confus(e) la nuit?
Sens de la vie et rituels
Avez-vous le sentiment que votre vie n’a pas beaucoup de sens en ce moment?
Ressentez-vous une peine profonde à la perte d’un être cher?
La perte de vos capacités et/ou de votre cadre de vie vous inquiète-t-elle?
Souhaitez-vous recevoir le sacrement ou la bénédiction des malades?
Vos attentes après l’hospitalisation
Qu’espérez-vous après l’hospitalisation?
Des demandes préventives ont-elles déjà été faites pour une admission dans une maison de repos et de soins?
Données de contact

Famille/proches

Veuillez inscrire ci-dessous les coordonnées de vos principales personnes de contact. Placez au-dessus la personne qui peut être contactée en premier pendant l’hospitalisation. Indiquez qui peut être prévenu en cas de problème pendant la nuit.

Personne de contact 1
Prévenir la nuit
Personne de contact 2
Prévenir la nuit
Médecin généraliste
Pharmacien

Aide à domicile

Quelles aides et soins à domicile étaient déjà présents avant votre hospitalisation ? Veuillez compléter le cas échéant.

Type d’aide

P.ex. massage, marche, thérapie d’exercices (bras, jambes...)

P.ex. adaptation du logement, conseils pour des dispositifs d’aide...

P.ex. cuisiner, aider à se laver, à s’habiller, courses, nettoyage...

P.ex. tondre la pelouse, désherbage, plomberie...

P.ex. cuisiner, faire les courses, repasser, tenir compagnie....

P.ex. massage, marche, thérapie d’exercices (bras, jambes...)

Questions ou remarques
Dernière mise à jour : le 24 mai 2022