2 groepen modulatoren
Dankzij baanbrekend onderzoek, weten we nu dat medicatie de functie van het CFTR-eiwit (chloorkanaal) op verschillende manieren kan verbeteren. Deze medicijnen noemen we modulatoren, en hun effect is afhankelijk van de mutatieklasse die de fout in het eiwit veroorzaakt.
Momenteel zijn er 2 belangrijke groepen modulatoren:
- Potentiators: deze zorgen ervoor dat het chloorkanaal beter opent en dus meer chloor kan transporteren. Hiervoor moet het eiwit natuurlijk in de celwand aanwezig zijn.
- Correctors: deze zorgen voor het beter plooien en een beter transport van het eiwit in aanmaak tot aan de celwand.
Het gunstig effect van deze CFTR-modulatoren is bewezen en uitgebreid bestudeerd.
Welke medicatie werkt voor welke mutatie?
Ivacaftor
Dit is een potentiator en heeft dus vooral effect op klasse 3-mutaties (gating mutaties). Ivacaftor is op de Belgische markt verkrijgbaar en wordt terugbetaald sinds 2016 voor personen met welbepaalde klasse 3-mutaties, vanaf de leeftijd van twee jaar. Een kleine 4 procent van de Belgische mucopatiënten komt in aanmerking voor ivacaftor. Met het medicijn verbeteren zowel zweetchloride, longfunctie, kwaliteit van leven, gewicht en heel wat andere parameters.
Combinatie ivacaftor en lumacaftor
Lumacaftor is een corrector die bij personen met twee DF508-mutaties (klasse 2) een beetje CFTR-eiwit tot in de celwand krijgt, waar het nog extra gestimuleerd wordt met ivacaftor. Het effect van dit geneesmiddel is duidelijk minder groot dan dat van triple therapie en ivacaftor. Ongeveer de helft van de Belgische mucopopulatie is homozygoot voor DF508 en komt in aanmerking voor behandeling met ivacaftor/lumacaftor. Sinds 1 april 2021 is er een terugbetaling voorzien van dit geneesmiddel voor kinderen tussen 2 en 6 jaar die homozygoot zijn voor de DF508-mutatie.
Combinatie ivacaftor en tezacaftor
Qua werking is dit vergelijkbaar met ivacaftor/lumacaftor (combinatie van een potentiator en een corrector), maar met minder bijwerkingen. Niet alleen personen met twee DF508-mutaties komen in aanmerking voor dit geneesmiddel, maar ook personen met één DF508-mutatie samen met bepaalde residuele functiemutaties. Ook dit medicijn heeft een eerder beperkt effect op de klinische uitkomst. Ivacaftor/tezacaftor wordt in België terugbetaald voor kinderen en volwassenen vanaf 6 jaar die homozygoot zijn voor DF508 of één DF508-mutatie hebben in combinatie met een van de twaalf residuele functiemutaties. Door de komst van triple therapie, wordt deze medicatie minder frequent opgestart.
Triple therapie: combinatie ivacaftor, tezacaftor en elexacaftor
Elexacaftor is een corrector van de nieuwe generatie. In combinatie met ivacaftor en tezacafor heeft dit medicijn een heel gunstig effect bij personen met minstens één DF508-mutatie, in combinatie met eender welke andere mutatie. Het zou op die manier voor 85 procent van de Belgische mucopopulatie werkzaam kunnen zijn. Dankzij de triple therapie zien we een grote verbetering in klinisch effect, met een toename van de longfunctie, minder luchtwegproblemen, toename van gewicht en een grote verbetering van de kwaliteit van leven. De triple therapie wordt in België terugbetaald voor kinderen en volwassenen vanaf 2 jaar.
Onderhevig aan snelle veranderingen
Modulatoren, hun indicatie en de terugbetaling zijn onderhevig aan snelle veranderingen.
- Bij opstart van de modulatoren wordt steeds de meest recente informatie besproken (o.a. wijze van inname medicatie, nevenwerkingen…).
- Een frequente opvolging van mucoviscidose blijft belangrijk, ondanks deze positieve evolutie.
- Eventuele afbouw van de andere therapie wordt steeds individueel bekeken en in samenspraak met het mucoteam.
Neem contact op met uw mucoteam als u hier verdere vragen over hebt.
Gevolgen
Mentaal welzijn
Naast het fysieke aspect kan triple therapie ook een effect hebben op de mentale gezondheid. De positieve impact op de fysieke gezondheid, wat resulteert in minder ziekenhuisopnames, meer energie en een betere longfunctie, leidt meestal tot gevoelens van opluchting en hoop, wat het mentale welzijn bevordert. Velen ervaren een verbeterde levenskwaliteit doordat ze weer of meer kunnen deelnemen aan dagelijkse activiteiten, sportactiviteiten, familie-uitstappen enzovoort en zich minder afhankelijk voelen van medische zorg. Anderzijds is het zo dat een klein percentage patiënten met triple therapie bijwerkingen rapporteren die het mentaal welzijn beïnvloeden, zoals stemmingswisselingen (bv. irritatie, frustratie, ongeduldig zijn…), ‘brain fog’ (= hersenmist; wazig gevoel in het hoofd) of symptomen van angst en/of depressie. Triple therapie heeft voornamelijk veel positieve effecten, maar het is belangrijk om de psychologische uitdagingen van mucoviscidose én de mogelijke bijwerkingen van triple therapie niet te vergeten.
Gewicht
Het mucodieet bevat traditioneel veel vet en calorieën om een zo goed mogelijke groei en gewichtsevolutie te bekomen en te behouden. Wanneer er gestart wordt met CFTR-modulatoren kunnen veranderingen in de opname van voedingsstoffen, veranderingen in energieverbruik en een verbeterde eetlust voor gewichtstoename zorgen.
De invloed van modulatoren op het gewicht is variabel en is enerzijds afhankelijk van de mutatieklasse en het werkingsmechanisme van de modulator zelf, anderzijds zijn er grote verschillen tussen personen met mucoviscidose onderling. Sommige personen kunnen eindelijk hun streefgewicht bereiken, bij andere kan blijvende gewichtstoename leiden tot overgewicht of obesitas.
Na de start met modulatoren kan het nodig zijn om het dieet of bepaalde aspecten ervan te wijzigen om een gezond gewicht te behouden of overgewicht te voorkomen. Het advies kan gegeven worden om een aantal energie- en vetrijke voedingsmiddelen en dranken die vroeger nodig waren om op gewicht te blijven, te verminderen. Ook regelmatige fysieke activiteit blijft van groot belang.
Bij de start van modulatoren kunnen er spijsverteringsklachten of gewichtsveranderingen optreden. Het kan zijn dat bepaalde aspecten van het dieet aangepast moeten worden. Verander of stop nooit op eigen initiatief (voedings)therapie, zoals vitaminen, pancreasenzymen, eventuele insulinetherapie… Dit kan gevolgen hebben zoals nutritionele tekorten, darmobstructie of verhoogde bloedsuikerspiegels. Aanpassingen worden best eerst besproken met het mucoteam.
Vruchtbaarheid
Bij vrouwen met mucoviscidose hebben de CFTR-modulatoren wél een effect op de vruchtbaarheid. Ten eerste verbeteren de CFTR-modulatoren de algemene gezondheidstoestand van de vrouw met een betere voedingsstatus en een stabielere longfunctie tot gevolg. Ten tweede verminderen de CFTR-modulatoren de taaiheid van het baarmoederslijm, én verbetert de zuurtegraad van het slijm in de baarmoeder. Hierdoor wordt de fysieke barrière voor de zaadcellen om bij de eicel te geraken kleiner, wat de vruchtbaarheid verhoogt. Om ongeplande zwangerschappen te voorkomen, is het dus extra belangrijk om contraceptie te gebruiken
Bij mannen zijn er nog geen effecten beschreven op de vruchtbaarheid. Zoals eerder beschreven is bij mannen de oorzaak voornamelijk een anatomische afwijking die niet (meer) hersteld kan worden door de CFTR-modulator. Bij een beperkt aantal mannen werd pijn aan de teelballen beschreven, kort na de start. Deze pijn verdwijnt spontaan.
Zwangerschap
Op dit moment is er nog te weinig informatie over het effect tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Tot op heden toont onderzoek bij dieren geen verhoogd risico op toxiciteit bij de pasgeborene. Bij mensen is er nog weinig onderzoek beschreven. In de literatuur zijn reeds een 50-tal zwangerschappen beschreven, waarvan de meeste met een positieve uitkomst. Er bleek uit deze onderzoeken geen verhoogd risico op een miskraam of effect op de pasgeborene.
Gezien er nog relatief weinig wetenschappelijke informatie beschikbaar is, is een zekere voorzichtigheid aan de orde wat betreft de mogelijke effecten op de pasgeborene. Uit muisonderzoek weten we dat er een verhoogd risico is op aangeboren cataract en verhoogde leverenzymes. In afwachting van grootschalige onderzoeksgegevens (uit lopende studies) adviseren we bij de geboorte het opvolgen van deze mogelijke negatieve effecten door een kinderarts.
Gezien de belangrijke impact van de CFTR-modulatoren op de gezondheidstoestand van de moeder, worden de modulatoren bij voorkeur niet gestopt. Er zijn zwangerschappen beschreven waar de modulatoren wel gestopt werden, maar die herstart moesten worden omwille van de achteruitgang van de gezondheid van de moeder.