AV-fistel en AV-loop

Diagnose

Als een nierfunctievervangende therapie overwogen wordt, kan een echo-doppleronderzoek uitgevoerd worden.

Bij een echo-doppleronderzoek wordt bekeken of de bloedvaten in de regio waar de fistel of de greffe geplaatst zal worden, nog in goede conditie zijn. De vaatchirurg zal tijdens een raadpleging kijken waar de fistel of de kunststofgreffe effectief geplaatst kan worden. Bij voorkeur gebeurt dat in de niet-dominante arm.

Nadat de fistel of de greffe geplaatst is, zal een regelmatige controle op de AV-fistelraadpleging nodig zijn waar een klinische evaluatie en een echografie gebeurt. Die controles gebeuren in afwachting van het gebruik van de fistel of de greffe voor dialyse. Eens de fistel of greffe gebruikt worden voor dialyse, zal verdere opvolging daar voorzien worden.

Oorzaak en behandeling

Bij nierfalen heeft de patiënt een behandeling nodig die de functies van de nier overneemt. Eén van die nierfunctievervangende behandelingen is hemodialyse. Hierbij wordt het bloed gezuiverd door een kunstnier. Voor die behandeling is een toegangsweg tot de bloedbaan nodig. 

Voor meer informatie over nierfalen kunt u terecht op de pagina over functie en werking van de nieren of kunt u de verschillende brochures van de dienst nefrologie bekijken. 

Voor meer informatie over de AV-fistel, de kunststofgreffe en nierdialyse kunt u  onderaan deze pagina de brochure AV-fistel bij dialyse raadplegen.

AV-fistel

De aanleg van een AV-fistel is de meest gebruikte en de beste methode als toegangsweg voor nierdialyse. 

Een AV-fistel is een chirurgische verbinding tussen een slagader (arterie) en een ader (vene) ter hoogte van de pols, onderarm of elleboog. Die verbinding wordt meestal onder lokale verdoving gemaakt. De vaatchirurg maakt daarbij alleen gebruik van uw eigen ader en slagader, bij voorkeur ter hoogte van de niet-dominante arm. Er ontstaat een thrill, een trilling of vibratie die voelbaar is ter hoogte van de verbinding. Deze verbinding creëert een verhoogde druk in de ader, waardoor de ader verwijd wordt. Daardoor zal de diameter toenemen en de wand steviger worden, met een verhoogd bloeddebiet als gevolg. 

Deze ader zal voor iedere hemodialyse aangeprikt worden met twee naalden. Eén naald om het te zuiveren bloed naar de kunstnier te laten stromen en één naald om het gezuiverde bloed gelijktijdig terug te geven. 

De AV-fistel wordt bij voorkeur aangelegd aan de pols om een verbinding te maken tussen de polsslagader (arteria radialis) en een van de oppervlakkige aders in de bovenarm (vena cephlica). De uiteindelijke aanlegplaats van de AV-fistel wordt onder meer bepaald door de kwaliteit van de aders. Dat zal de vaatchirurg samen met u bespreken. 

Voor- en nadelen 

• De kans op infectie en trombose is kleiner dan bij andere toegangswegen (AV-loop of getunnelde katheter). Daardoor is er minder nood aan hospitalisatie. 
• De fistel is blijvend en kan gedurende jaren gebruikt worden.
• Nadelen zijn de rijpingsduur en het voortdurende hoge debiet dat door de fistel stroomt. Het duurt meestal drie maanden voor de fistel voldoende ontwikkeld is en gebruikt kan worden. 

AV-loop (kunststofgreffe) 

Als de vaatchirurg oordeelt dat uw eigen aders niet geschikt zijn om een fistel aan te leggen, kan gekozen worden voor een kunststofbloedvat of -greffe. De greffe verbindt een slagader met een ader in de vorm van een lus (AV-loop). Dat is een chirurgische verbinding die meestal gebeurt onder algemene verdoving of onder locoregionale anesthesie (lokale verdoving van de arm). Na twee weken is de greffe volledig vastgegroeid in het weefsel en kan hij aangeprikt worden. Sommige greffes kunnen al na 48 uur gebruikt worden. 

Voor- en nadelen

• Een kunststofgreffe kan sneller gebruikt worden dan een fistel en is ook blijvend.
• De greffe kan gebruikt worden bij patiënten met minder geschikte aders bij wie de aanleg van een AV-fistel niet mogelijk is. 
• De kans op infectie of trombose is groter dan bij een AV-fistel, omdat het kunststofmateriaal lichaamsvreemd is.
• De ingreep is uitgebreider dan de aanleg van een AV-fistel. 

Mogelijke complicaties

Na het aanleggen van een AV-fistel of kunststofgreffe kunnen volgende complicaties optreden:

• Geen rijping van de AV-fistel: meestal het gevolg van onderliggende problemen aan de aders.
   
• Hematoom (onderhuidse bloeduitstorting) ter hoogte van de fistel of greffe na de ingreep, bij het aanprikken voor dialyse, bij stoten tegen een hard voorwerp of na dialyse bij onvoldoende of slecht afduwen. Het hematoom verdwijnt meestal spontaan na enkele dagen.
   
• Infectie omdat het bloedvat regelmatig moet aangeprikt worden. Dat komt vaker voor bij gebruik van lichaamsvreemd materiaal zoals de kunststofgreffe. Symptomen van een infectie zijn roodheid, warmte, pijn en zwelling. Bij koorts zal de arts een behandeling voorschrijven. Indien nodig, zal de dialyse tijdelijk via een getunnelde katheter gebeuren.
   
• Irritatie (pijn en roodheid) van de huid ter hoogte van de fistel of greffe door het regelmatig gebruik van ontsmettingsmiddelen en pleisters op die plaats. Overschakelen naar een ander product verhelpt dat meestal.
   
• Stenose (vernauwing) van het bloedvat. Dat zal u merken wanneer de thrill vermindert. Als behandeling van die complicatie wordt een verwijding of dilatatie uitgevoerd op de afdeling interventionele radiologie. Dat gebeurt met behulp van een ballonnetje dat opgeblazen wordt in het bloedvat ter hoogte van de vernauwing. Als dat niet lukt, is soms een operatief herstel mogelijk. In laatste instantie wordt een nieuwe AV-fistel of kunststofgreffe aangelegd.
   
• Trombose (verstopping) van het bloedvat, die ontstaat door een bloedklonter die de volledige fistel of greffe verstopt. Dat is meestal het gevolg van onderliggende problemen aan de aders of het gebruik van lichaamsvreemd materiaal, zoals bij de kunststofgreffe. Bij een trombose zal de thrill volledig verdwijnen. In dat geval moet u zich zo snel mogelijk aanbieden op de spoedgevallendienst. Als behandeling van deze complicatie wordt eerst de klonter weggezogen met een katheter. Vervolgens wordt een verwijding of dilatatie uitgevoerd op de afdeling interventionele radiologie, als er nog een onderliggende vernauwing is. Dat gebeurt met behulp van een ballonnetje dat opgeblazen wordt in het bloedvat ter hoogte van de verstopping. Als dat niet lukt, is een operatief herstel mogelijk. In laatste instantie wordt een nieuwe AV-fistel of kunststofgreffe aangelegd.
   
• Aneurysma (lokale uitstulping van het bloedvat), dat kan ontstaan door veelvuldig aanprikken op dezelfde plaats of een vernauwing hogerop in het bloedvat. Een nauwere opvolging is in dit geval noodzakelijk. 
   
• Diepliggend bloedvat, waardoor de fistel moeilijk aangeprikt kan worden. In dat geval zal de vaatchirurg het bloedvat naar de oppervlakte brengen.
   
• Koude, verkleurende vingers (steal-fenomeen). De bloedstroom door de AV-fistel wordt bepaald door de weerstand van de slagader naar de fistel en door de weerstand van de fistel zelf. Als de weerstand in de slagader naar de fistel hoog is, maar de weerstand in de fistel zelf is laag, dan neemt de bloedstroom naar de hand af en zal het risico op zuurstoftekort aan de hand toenemen. Dat fenomeen kan optreden als het gaat om een grote fistel, een grote afvoerende ader, weinig collateralen (vorming van extra bloedvaatjes door het lichaam zelf) of een combinatie van deze drie. 

Voorkomen van complicaties

Lees aandachtig de volgende richtlijnen om mogelijk complicaties met een AV-fistel of kunststofgreffe te voorkomen. 

Hygiëne

• Neem elke dag een douche en was ook de fistelarm. 
• Vermijd krabben ter hoogte van de fistel.
• Verwijder nooit zelf de korsten die zich op de aanprikplaats gevormd hebben. 

Verband 

• Verwijder de pleister voorzichtig, ongeveer 4 uur na de dialyse.
• Gebruik bij problemen met het verwijderen van de pleister Remove®. Wanneer de pleister losgetrokken wordt, is er risico op bloeden. 
• Verwijder ook de bloedstelpende pleister (bv. Tip-stop® of Spongostan®) 4 uur na de dialyse om infectie te vermijden. 
• Bij aanwezigheid van Bioholeplugs® in de arm, worden deze bedekt met een doorzichtig klevend verband. Daardoor worden de plugs op hun plaats gehouden tot de volgende dialyse en kunnen de plugs gemakkelijk gecontroleerd worden. Bij bloeding mogen de plugs verwijderd worden en moet u manueel afduwen tot het bloeden gestelpt is. 

Nabloeden

Als de prikgaatjes weer gaan bloeden, duwt u het prikgaatje licht af, bij voorkeur met een steriel kompres of met een zuivere zakdoek. Wij raden u aan om dit minimaal 15 minuten onafgebroken te doen, tot het prikgaatje niet meer bloedt. Dek het gaatje vervolgens af met een steriel kompres. 

Als het bloeden niet stopt, breng dan een licht drukverband aan en neem contact op met het niercentrum of ga naar de spoedgevallendienst. 

Praktische tips

• Vermijd elke druk of knelling op de arm met de fistel. 
• Draag geen strakke kleding ter hoogte van de armen. 
• Draag geen te zware lasten, vooral niet na een dialyse. 
• Bescherm de arm met de fistel tegen letsels en verwondingen, bijvoorbeeld bij het klussen of als u in de tuin aan het werk bent. 
• Slaap niet op de arm met de fistel.
• Laat geen bloeddrukmetingen uitvoeren aan de arm met de fistel.
• Laat geen bloed afnemen of een infuus plaatsen aan de arm met de fistel.
• Vermijd extreme warmte of koude.
• Kneed in een gummiballetje om de ontwikkeling en rijping van de fistel te bevorderen.
• Leg de arm de eerste dagen na de ingreep wat hoger om zwelling tegen te gaan. 

Controle

Controleer de toegang elke dag:

• Voel: aanwezigheid van trilling (thrill), warmte, pijn en overgevoeligheid (bv. Hebt u koorts?).
• Kijk: naar de huidskleur, zwelling en bloeding of vochtverlies.
• Zorg: hou de toegang proper en bescherm hem.

Wanneer u een van deze veranderingen constateert, is het van groot belang dat u onmiddellijk contact opneemt met het niercentrum. In het weekend of ’s nachts kan dit via de spoedgevallendienst. Door tijdig in te grijpen, kan de fistel vaak nog behouden blijven.