Percutaan of peroraal
Percutaan
Traditioneel werd de percutane toegangsweg (percutane transhepatische cholangioscopie) verkozen.
Redenen:
- Vroegere cholangioscopen waren te breed voor perorale benadering, welke inherent bepaald wordt door de diameter van het werkkanaal van de “moeder”-duodenoscoop (cfr infra).
- Slechts 1 endoscopist nodig voor een percutane interventie.
Nadelen: nodig om een gradueel percutaan transhepatisch traject (tot 16-18 French) te maken. Dit neemt al gauw 2 à 3 weken in beslag door inherente tussenpozen om het traject “matuur” te laten worden.
Deze benadering wordt nog steeds verkozen bij veranderde galweganatomie (zoals bijvoorbeeld na maagoperatie, gastric-bypass, hepaticojejunostomie, …)
Peroraal
Een peroraal alternatief is het SpyGlass-systeem dat een geïntegreerd product platform is dat door 1 operator kan worden bdiend. Het bestaat uit een single-use plastic 10 Fr-Spyscope® welke aan de klassieke ERCP-duodenoscoop wordt bevestigd net onder het werkkanaal en via dit kanaal in de galweg wordt geintroduceerd (Figuur 1-2.A). De distale tip van de Spyscope is stuurbaar in 4 richtingen ter optimalisatie van visibiliteit.
Figuur 1: Side-viewing duodenoscoop waar doorheen de Spyscope in de galweg kan worden geintroduceerd.
Spyscope
De Spyscope huist 4 kanalen waarvan 2 irrigatie-kanaaltjes en een accessoir werkkanaal waarlangs de Spybyte-forceps of lithotripsie-probe of laser kan worden ingebracht tot aan het letsel dat men bestudeert (Fig. 2.B-C). Het vierde kanaal is bestemd voor de visualisatie-probe die bestaat uit 6000 pixels met een 70° beeldhoek. De Spyscope overkomt dus – in vergelijking tot de klassieke videocholangioscoop – als protectieve stuurbare huls enerzijds het probleem van fragiliteit van de visualisatie-probe en anderzijds verminderde stuurbaarheid. De visualisatie-probe wordt aangesloten aan het SpyGlass Capital System, de mobiele hardware-toren (Fig. 2.D).
Figuur 2 : A. Bevestiging Spyscope aan duodenoscoop, B. Stuurbare tip van Spyscope met Spybite-forceps en visualisatie-probe, C. Flexiebele Spyscope uit duodenoscoop, D. Spyglass capital system
Indicaties tot single-operator cholangioscopie
- Directe visuele evaluatie en optisch gerichte biopsies van “indeterminate” galwegstenoses of andere galwegletsels met aldus identificatie van aard en (preoperatieve) uitgebreidheid van het letsel. Deze benadering kan verder worden aangevuld met eventueel bijkomende intraductale tools zoals o.a. confocale in vivo laser microprobe en gebruik van vitale kleurstoffen zoals o.a. methyleenblauw.
- Intraluminele lithotrypsie van grote , niet-klassiek verwijderbare galwegstenen (± 5% van alle procedures)
- Optisch gestuurd overkomen van moeilijke galwegstenoses (o.a. ischemische stricturen post-transplantatie) met voerdraad waardoor biliaire stenting wordt gefaciliteerd en aldus verbeterde outcome van de levergraft.
- Galblaas-stent-plaatsing waarbij optisch gericht voerdraad selectief in galblaasgang kan worden wordt ingebracht ter voorbereiding van stenting bij patiënten te zwak of te ernstig ziek voor cholecystectomie
Figuur 3 : voorbeeld van cholangiogram (eerste kolom) en cholangioscopie-beelden (tweede en derde kolom).
In de eerste rij is er visualisatie van een normale galwegboom met bij cholangioscopoie visualisatie van hogere orde galwegvertakkingen.
De tweede rij is een voorbeeldv an een “indeterminate” stenose met een kaliebersprong op het cholangiogram (pijl) en bij cholangioscopie abrupte overgang van normaal naar flarderig, vlokkerige, exofytisch groeiend weefsel met neoangiogenese (pijlen) typisch voor maligne degeneratie. Definitief anatomopathologisch onderzoek bevestigt adenocarcinoma.
De derde rij toont een solitaire “giant” lithiase op cholangiogram, bevestigd bij cholangioscopie. Gezien refractair aan klassieke endotherapie werd intraductale elektrohydraulische lithotrypsie toegepast met fragmentatie van de lithiase.