De eerste stap in de behandeling van een benigne tracheastenose is een correcte endoscopische beoordeling. Hiertoe worden endoscopisch de aard (o.a. traumatische PTTS of PITS; niet-traumatische iSGS of tracheastenose secundair aan systeemziekte; congenitale stenose met circulaire trachearingen; inflammatoir proces versus matuur littekenweefsel; extrinsieke compressie; structurele en/of dynamische component), de ligging (lengte van de stenose, inclusief afstand ten opzichte van de stembanden) en de ernst (graad van lumenobliteratie) van de stenose bepaald. Een documentatie (foto of video) van deze endoscopische beoordeling wordt aan het medische dossier van de patiënt toegevoegd voor multidisciplinaire bespreking. In geval van ernstige symptomatologie of bedreigde luchtweg kan een endoscopische behandeling aangewezen zijn om de diameter van de luchtweg te vergroten. Een endoscopische behandeling kan niet alleen symptoompalliatie bekomen, maar ook een chronische ziektecontrole realiseren of een brug vormen tot een electieve heelkundige interventie.
Een symptomatische posttracheotomie tracheastenose wordt na endoscopische oppuntstelling meestal doorverwezen voor primaire heelkundige tracheale resectie. Enkel bij de medisch inoperabele symptomatische patiënt wordt een endotracheale stenting overwogen. De endoscopische behandeling van de symptomatische PITS, iSGS of tracheastenose secundair aan systeemziekte wordt in het UZ Leuven onder algemene narcose uitgevoerd middels suspensie microlaryngoscopie of flexibele videobronchoscopie via larynxmasker via dagkliniekopname. Dergelijke endoscopische interventie impliceert dat radiair wigvormige submucosale CO2-laser resecties worden verricht waardoor de spanning in de strictuur wegvalt en een meer fysiologische tracheale doorgang gerealiseerd wordt (Fig. 1 en 2). (1)
Figuur 3.1. Endoscopisch beeld van een onbehandelde iSGS (Cotton-Myer graad III)
Figuur 3.2. Endoscopisch beeld na endoscopische CO2-laserresectie met preservatie van intacte weefselbrugjes (witte ster) tussen de zones van wigresectie.
Vaak wordt in geselecteerde inflammatoire stenosen tevens een (seriële) intralesionele steroidinjectie voorzien. Een rigide of ballon dilatatie alsook een circulaire submucosale resectie worden hierbij steeds vermeden. Een endotracheale stenting is slechts uiterst zelden aangewezen. Recent prospectief multicentrisch onderzoek met 1.5 jaar mediane follow-up van 810 behandelde iSGS toont dat de symptomatische recidiefkans significant hoger is na een endoscopische ballondilatatie vergeleken met een endoscopische CO2-laser interventie (HR 3.16; 95% CI 1.82-5.51). (2) De mediane tijd tot recidief na endoscopische wigvormige submucosale CO2-laser resectie bedraagt 4 jaar in ervaren handen waardoor de iSGS een meer chronische ziekteconditie kan worden voor een deel van de patiënten. (3) Ondanks het hoge recidiefrisico en seriële karakter is de endoscopische CO2-laser behandeling voor vele patiënten de eerste keuze, omdat het een ambulante behandeling met onmiddellijke symptoompalliatie en behoud van stemkwaliteit betreft, in tegenstelling tot open chirurgische technieken zoals de cricotracheale resectie.
Ook een geïsoleerde posterieure glottisstenose (met of zonder uni/bilaterale ankylose van de cricoarytenoïdale gewrichten) kan in aanmerking komen voor een endoscopische behandeling. Hierbij wordt gepoogd om tijdens een suspensie microlaryngoscopie het luchtweglumen op glottisniveau te verbreden middels uitvoeren van een CO2-laser geassisteerde partiële arytenoïdectomie of posterieure cordotomie (Fig. 3).
Figuur 3.3. Status na rechtszijdige CO2-lasergeassisteerde posterieure cordotomie ter behandeling van een posterieure glottisstenose.
De patiënt wordt beademd met een nieuwe generatie smalle diameter endotracheale tube (zwarte ster), gekoppeld aan een flow-controlled ventilator (Evone©).
Ook een endoscopisch uitgevoerde larynxreconstructie met splijting van de kraakbenige cricoïdachterplaat en achterlaten van een ribkraakbeengreffe ter augmentatie van het glottislumen behoort tot de mogelijkheden, ook al wordt deze techniek voornamelijk in pediatrische patiënten aangewend en is hierbij een (tijdelijke) tracheotomie noodzakelijk. (4,5)
Referenties
(1) Ekbom DC, Bayan SL, Goates AJ, Kasperbauer JL. Endoscopic Wedge Excisions with CO2 Laser for Subglottic Stenosis. Laryngoscope. 2021 Apr;131(4):E1062-E1066. doi: 10.1002/lary.29013. Epub 2020 Aug 21. PMID: 32820819.
(2) Gelbard A, Anderson C, Berry LD et al. Comparative Treatment Outcomes for Patients With idiopathic Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan 1;146(1):20-29. doi: 10.1001/jamaoto.2019.3022. PMID: 31670805; PMCID: PMC6824232.
(3) Bowen A, Xie K, O’Byrne T, et al. Recurrence following endoscopic laser wedge excision and triple medical therapy for idiopathic subglottic stenosis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2022. Doi:10.1177/01945998221074684.
(4) Yawn RJ, Daniero JJ, Gelbard A, Wootten CT. Novel application of the Sonopet for endoscopic posterior split and cartilage graft laryngoplasty. Laryngoscope. 2016 Apr;126(4):941-4. doi: 10.1002/lary.25596. Epub 2015 Nov 6. PMID: 26541889
(5) Meulemans J, Jans A, Vermeulen K, Vandommele J, Delaere P, Vander Poorten V. Evone® Flow-Controlled Ventilation During Upper Airway Surgery: A Clinical Feasibility Study and Safety Assessment. Front Surg. 2020 Feb 28;7:6. doi: 10.3389/fsurg.2020.00006. PMID: 32185179; PMCID: PMC7058692.