Inleiding
Een goedaardige tracheastenose kan ontstaan door ischemie en necrose ten gevolge van langdurige endotracheale beademing of ten gevolge van een vroegere tracheostomie. Gelukkig is de incidentie sterk afgenomen door nieuwe endotracheale tubes waarvan de cuffdruk regelmatig gecontroleerd wordt. De meeste vernauwingen zijn gelegen enkele centimeters onder het cricoïd en kunnen behandeld worden door segmentaire trachearesectie via cervicotomie, eventueel uitgebreid met partiële sternotomie. Dit laatste is gelukkig slechts zelden aangewezen. Indien de stenose in het distale derde van de trachea zit, is een resectie via sternotomie of rechter thoracotomie nodig.
Het preoperatief inschatten van de ernst van de stenose, de inflammatie en de lengte zijn essentieel. Hiervoor zijn een goede bronchoscopie en een CT hals met sagittale coupes aangewezen.
Een korte resectie (2 tot 3 cm) is technisch relatief eenvoudig en verloopt meestal zonder complicaties. Langere resecties (4 tot 5 cm) zijn enkel mogelijk mits bijkomende mobilisatie en wegens tractie is er een gevaar op ischemie, partiële dehiscentie en restenose van de sutuur.
Anesthesie
Goede anesthesie en zeer goede communicatie met de anesthesist is cruciaal tijdens deze ingreep.
Bij een stenose die via cervicotomie wordt gereseceerd, prefereren wij een larynxmasker. Indien dit niet mogelijk is, is een dunne endotracheale niet-gecufte tube mogelijk. Deze tube wordt dan door de stenose geplaatst. Verdere details volgen in het hoofdstuk anesthesie van Prof. Neyrinck.
Techniek
De patiënt wordt in rugligging geïnstalleerd met de armen naast het lichaam. Een opblaasbare zak wordt tussen de schouderbladen geplaatst, zodat bij het begin van de ingreep het hoofd in hyperextensie wordt gebracht (Fig. 4.2.1).
Figuur 4.2.1. Bij het begin van de ingreep wordt de hals in hyperextensie gelegd.
Tijdens het maken van de anastomose en ook postoperatief brengt men hals in flexie.
De hals en het volledige sternum worden ontsmet. Bij het starten van de ingreep worden steriele buizen en gearmeerde tube (bij normale diameter van de distale trachea charrière 8) steriel op de tafel genomen en geïnstalleerd. Een mediane halsincisie wordt gemaakt, onderhuid en platysma worden ingesneden. Indien de patiënt vroeger een tracheostoma had, wordt het subcutane litteken uitgesneden alsook de stenotische zone subcutaan en ter hoogte van de trachea. De onderhuid wordt losgemaakt en gefixeerd met silk, zodat er een mooie expositie is op de halsstructuren. De strap muscles worden op de middellijn gekliefd, de isthmus van de schildklier wordt doorgenomen op transfixiesteken. De stenotische zone wordt geïdentificeerd (Fig. 4.2.2).
Figuur 4.2.2. Identificatie van de stenotische zone
Soms is dit macroscopisch duidelijk, soms echter niet. Bij twijfel gebeurt er intraoperatief een bronchoscopie en het distale deel van de stenose wordt gevisualiseerd, Door het inbrengen van een naald kan de chirurg terzelfdertijd het distale deel van de stenose ook uitwendig repareren. Vooraleer de trachea wordt ingesneden, gebeurt er een pretracheale mobilisatie tot op niveau van de carina (in het mediastinoscopievlak). De stenotische zone wordt circulair gedissecteerd, de dissectie gebeurt scherp en zo dicht mogelijk op de trachea ten einde de beide recurrente zenuwen niet te beschadigen. Deze zenuwen worden niet intentioneel opgezocht en vrij gedissecteerd. De dissectie gebeurt nooit meer dan 1 cm boven of onder de stenose. Proximaal en distaal van de transsectie wordt enkel anterieur en eventueel posterieur gemobiliseerd, dissectie lateraal wordt vermeden gezien de vascularisatie van lateraal komt.
Tijdens de ingreep wordt de patiënt met 100% zuurstof beademd, zodat er voldoende reserve is voor tussentijdse apnee episodes. Ook intraveneuze anesthetica zijn noodzakelijk, zodat bij eventuele hypoxie er geen spontane ademhaling ontstaat. Net distaal van de stenose wordt de trachea ingesneden met het mes. Een tractiesteek wordt op de distale trachea geplaatst. Een gearmeerde tube charrière 8 wordt vanuit het operatieveld ingebracht in de distale trachea en aangesloten op de steriele buizen. We starten de ventilatie (cross-field ventilation) (Fig. 4.2.3).
Figuur 4.2.3. Cross-field ventilation
Een gearmeerde tube wordt in de distale trachea geplaatst vanuit het operatieveld. De tube wordt aangesloten via steriele buizen op de ventilator.
Patiënt wordt met 100% zuurstof beademd, de tube wordt intermittent tijdens de dissectie verwijderd. Na resectie wordt ter hoogte van de overgang pars membranacea kraakbeen een tractiesteek geplaatst met PDS 3/0. De hals wordt minder in extensie gebracht door de ballon van het kussen onder het schouderblad een beetje af te laten. Eén hoek wordt geknoopt en de achterzijde (pars membranacea) gebeurt doorlopend met PDS 4/0. Deze hechtingen worden geknoopt aan beide tractiesteken. Nadat de achterkant van de anastomose aangelegd is, zijn er 3 mogelijke methoden voor ventilatie. Wij prefereren bij larynxmasker jetventilatie waarbij de zuurstofslang distaal van de anastomose wordt gebracht. Een alternatieve methode is dat de endotracheale tube voorbij de anastomose wordt geschoven. Nog een andere methode is dat intermittent de distale trachea geïntubeerd wordt via het operatieveld. De voorzijde van de anastomose doen we met afzonderlijke hechtingen PDS 3/0. De ballon wordt volledige afgelaten en de hechtingen worden geknoopt (Fig. 4.2.4).
Figuur 4.2.4. Aanleggen van anastomose
De anastomose wordt bedekt met de isthmus van de schildklier. Grondige hemostase. We plaatsen een lamel net distaal van de anastomose welke via een contra-incisie naar buiten wordt gebracht. De strap muscles worden gesloten op de middellijn, we sluiten platysma en huid.
Postoperatief beleid
Het is belangrijk dat patiënt de eerste week het hoofd in flexie houdt. Meestal is het voldoende om een kussen onder het hoofduiteinde te brengen en patiënt en verpleegkundige hierover te instrueren. Indien er toch uitgesproken tractie is of bij patiënt waar men verwacht dat de communicatie moeilijk is, wordt er een remindersteek geplaatst tussen de kin en het sternum. Deze steek kan na enkele dagen verwijderd worden. We geven routinematig 5 dagen antibiotica. Bij patiënten met belangrijke voorgeschiedenis van stents en/of laseren is er vaak kolonisatie van de trachea met meer resistente bacteriën. Daarom is het noodzakelijk om de culturen van preoperatieve bronchoscopie te bekijken en op basis van het antibiogram antibiotica te geven. De vijfde dag postoperatief gebeurt er een bronchoscopie. Zo de anastomose goed lijkt, wordt de lamel verwijderd en patiënt kan de dag nadien het ziekenhuis verlaten.
In normale omstandigheden wordt patiënt onmiddellijk op de operatietafel geëxtubeerd. Indien men oedeem of substenose verwacht, kunnen er gedurende korte tijd (24-48 uur) corticosteroïden gegeven worden. Uitzonderlijk kan het noodzakelijk zijn om distaal van de sutuur een kleine tracheotomie aan te leggen die dan na een zestal weken verwijderd wordt.
Mobilisatie
Indien meer dan 3 à 4 cm van de trachea dient gereseceerd te worden, is verdere mobilisatie noodzakelijk om tractie en stenose te vermijden. Via cervicale incisie kan dat via het suprahyoid release (Montgomery release). Dit kan gepaard gaan met slikstoornissen en gebeurt best door een ervaren chirurg. Via sternotomie kan dit door de beide longhili te mobiliseren (openen van het pericard) en het bilateraal doornemen van het ligamentum pulmonale.